Sant Pau segueix liderant el tractament de l’esquizofrènia farmacoresistent amb estimulació cerebral profunda (ECP) al món. Després de fer la primera intervenció d’aquest tipus el 2014 i publicar un estudi el 2020 -tots dos pioners- ara posa en marxa un segon estudi científic amb un grup de 6 nous pacients per analitzar els efectes de l’ECP a llarg termini i ampliant les dianes terapèutiques al cervell, la qual cosa permetrà personalitzar encara més aquesta cirurgia, molt poc agressiva però extremadament complexa. D’aquesta manera, Sant Pau és l’Hospital amb el major nombre de pacients amb esquizofrènia farmacoresistent que han estat tractats amb ECP i que han estat monitoritzats durant més temps.
“En un 30% dels casos l’esquizofrènia és resistent i, d’aquest percentatge, un 60% no respon a la darrera línia de tractament. Aquests pacients encara tenen deliris i al·lucinacions… són persones molt aïllades, amb molts problemes de salut, amb més risc de consumir drogues o alcohol i de suïcidi… molts cops per pal·liar aquests símptomes”, segons la investigadora principal de l’estudi, la Dra. Iluminada Corripio, del Grup de Malalties Neurològiques, Neurociència i Salut Mental de l’Institut de Recerca Sant Pau i directora del Servei de Psiquiatria i Salut Mental del Consorci Hospitalari de Vic.
Afegeix que “en haver arribat al final del camí pel que fa al tractament farmacològic, hem decidit aplicar l’ECP en aquests pacients, on tenim tota l’expertesa de l’equip de Neurocirurgia, que ja l’ha aplicada amb èxit en Parkinson, depressió major, la malaltia de Huntington i també en esquizofrènia, publicant l’any 2020 els resultats del primer estudi fet al món en aquest àmbit”.
Aquest primer estudi pilot es va fer en 8 pacients amb esquizofrènia resistent per avaluar la resposta clínica de l’ECP. Segons els resultats, s’havia produït una millora clínica en la meitat dels pacients i en 2 d’ells fins i tot pràcticament van desaparèixer completament els deliris i les al·lucinacions auditives. Segons la Dra. Corripio, “el nou estudi és la continuació natural d’aquest primer projecte, però afegint totes les millores científiques pel que fa a la tècnica, el coneixement de la patologia… i també en la personalització, triant molt bé la ubicació dels elèctrodes”.
Una novetat clau d’aquest nou estudi és que augmenta el nombre de dianes terapèutiques en cada pacient. El Dr. Rodrigo Rodríguez, coordinador de la Unitat de Neurocirurgia Funcional i adjunt del Servei de Neurocirurgia de Sant Pau, explica que “hem intentat personalitzar més el tractament, emprant uns elèctrodes més llargs de l’habitual amb la capacitat d’incloure en el seu trajecte dues dianes terapèutiques diferents, és a dir, que poden actuar sobre dues xarxes cerebrals diferents del sistema límbic, que controla el comportament d’aquests pacients. Si una diana terapèutica no és prou eficaç, podem utilitzar l’altra i millorar els resultats per al pacient. Podem estimular cada diana de forma independent o estimular-les les dues de forma simultània segons el cas de cada pacient”.
La intervenció és molt poc agressiva, però implica una cirurgia de molt alta complexitat des del punt de vista tecnològic. “La precisió a l’hora de col·locar els elèctrodes ha de ser mil·limètrica”, assenyala el Dr. Rodríguez, “i requereix un estudi previ de neuroimatge molt acurat per determinar les coordenades cerebrals, la zona de la xarxa cerebral que estimularan els elèctrodes, on el treball multidisciplinari entre psiquiatres i neurocirurgians és fonamental”.
Durant la intervenció les dades de l’estudi previ de neuroimatge, de la ressonància magnètica, es traslladen al neuronavegador i es fusionen amb un TAC intraoperatori que permet obtenir aquesta precisió mil·limètrica a l’hora de col·locar els elèctrodes “fent servir uns softwares molt sofisticats o avançats”. La cirurgia, molt poc agressiva, consisteix a fer “dues trepanacions al crani per col·locar elèctrodes d’ECP que regularan i neuromodularan el trastorn que provoca la disfunció motriu del pacient”. Posteriorment, els elèctrodes es connecten a uns petits cables que van per sota la pell i que arriben fins a un neuroestimulador -semblant a un petit marcapassos- que es col·loca a la zona del pit o de l’abdomen del pacient.
Aquest neuroestimulador genera uns impulsos elèctrics o ones d’estimulació que es poden modificar amb un comandament extern fins a observar la resposta desitjada. “Podem controlar la intensitat del corrent elèctric -és a dir, l’amperatge-, l’amplada d’ona -que és com el batec que produeix l’elèctrode- i la freqüència d’estimulació. Això ens permet produir un canvi de resposta neuronal en la zona que després interactua amb la resta del circuit del sistema límbic”. El Dr. Rodríguez assenyala que “normalment fem servir altes freqüències que produeixen un bloqueig elèctric de la zona, és a dir, de la transmissió neuronal de la zona”.
La neuromodulació de les xarxes cerebrals amb ECP no és immediata. El Dr. Rodríguez explica que “el cervell funciona amb unes descàrregues elèctriques i la interacció amb els elèctrodes -amb unes freqüències i intensitats determinades- pot produir una estimulació o una inhibició de l’activitat neuronal”. L’ECP en esquizofrènia funciona com a un inhibidor, “reduint l’activitat d’aquella xarxa cerebral concreta, i això interacciona amb la resta de circuits cerebrals. Com a resultat, la neuromodulació normalitza les estructures del sistema límbic i, amb el temps, regula la malaltia”.
La Dra. Alexandra Roldán, del Servei de Psiquiatria de Sant Pau, qui va fer la seva tesi doctoral amb els resultats del primer projecte, destaca que “segons l’experiència prèvia que tenim, cal un mínim de 6 mesos per veure si hi ha algun tipus de resposta en els pacients. Fins i tot, hem vist que pacients del primer estudi pilot que inicialment no havien respost a l’ECP, sí que ho han fet al cap d’un any, any i mig o fins i tot dos anys, perquè la reestructuració dels circuits cerebrals no és automàtica, no passa d’un dia per l’altre i necessita el seu temps”.
Especialment, durant la primera etapa post intervenció, cal continuar fent un estret seguiment dels pacients intervinguts amb ECP, que requereixen un pla d’intervenció integral: farmacològic, psicoterapèutic i rehabilitador davant la millora dels símptomes de l’esquizofrènia.
“Aquests pacients necessiten una readaptació a la vida quotidiana, a l’entorn familiar i social. Fem un acompanyament en teràpia psicològica molt enfocat a la seva recuperació social”, explica la Dra. Roldán. “Són persones que molts cops han estat aïllades al domicili perquè els fa por sortir al carrer, se senten amenaçats i no tenen cap mena d’interacció social. De vegades, fins i tot tenen símptomes tan greus que estan institucionalitzats. I cal fer una recuperació individual, perquè tot i que la millora obtinguda amb l’ECP sigui molt bona, no poden tornar a fer vida normal automàticament”.
L’Hospital de Sant Pau utilitza l’ECP des de fa 25 anys. Inicialment, en pacients amb la malaltia de Parkinson, però avui dia també l’aplica en altres patologies, com la cefalea en raïm o cefalea del suïcidi, la malaltia de Huntington i la depressió major.
L’octubre de 2022 va aplicar per primer cop l’ECP a la malaltia de Huntington, una patologia neurològica hereditària, minoritària i neurodegenerativa on un dels principals símptomes és la corea, un moviment continu i incontrolat en diferents parts del cos (el mal de Sant Vito). Arreu del món, són menys de cent els pacients amb aquesta malaltia que han estat intervinguts amb aquesta tècnica, de manera que la Unitat de Trastorns del Moviment del Servei de Neurologia de Sant Pau i el Servei de Neurocirurgia consoliden el seu lideratge en aquest àmbit.
El 2023 el Grup de Recerca de Salut Mental de l’Institut de Recerca Sant Pau va publicar un estudi a la revista The Journal of Clinical Psychiatry que incloïa el seguiment més llarg de pacients dut a terme a Europa (durant 11 anys, des de gener de 2008 fins al juny de 2019) en 16 pacients que patien depressió major resistent als tractaments convencionals. Els resultats van concloure que l’ECP del gir subcallós cingulat pot oferir beneficis significatius i duradors en la majoria dels pacients estudiats: un 75% va respondre al tractament i un 50% va assolir la remissió, és a dir, una reducció dels símptomes per sota del llindar considerat patològic.
