7 maig, 2020
ESTUDIS COVID-19 – GESTIÓ DE LA MALALTIA TROMBOEMBÒLICA
Una revisió estableix les principals directrius en relació a la gestió de la malaltia tromboembòlica en el context de la pandèmia de la COVID-19
Data d’elaboració: 21 d’abril de 2020
MISSATGES CLAU
- La COVID-19 pot predisposar als pacients a la malaltia tromboembòlica degut a una inflamació excessiva, l’activació plaquetària, la disfunció endotelial o l’estasi.
- Per una altra banda, les persones que reben tractament per la malaltia tromboembòlica poden contagiar-se de la COVID-19, la qual cosa pot tenir implicacions sobre la seva indicació, dosificació i seguiment.
- Per donar resposta a aquestes circumstàncies, un grup d’experts han desenvolupat un document de revisió i consens sobre la malaltia tromboembòlica i la COVID-19
CONTEXT
S’ha publicat un document de revisió i consens elaborat per un grup de clínics i investigadors d’àmbit internacional. El document revisa els coneixements i les dades actualment disponibles sobre la malaltia tromboembòlica i la COVID-19.
En concret s’aborden la patogènesi, l’epidemiologia, la gestió i els resultats en pacients amb COVID-19 que desenvolupen trombosi venosa o arterial; la gestió de la COVID-19 en persones amb malaltia tromboembòlica preexistent, i la gestió de la profilaxi o atenció mèdica de la seva malaltia tromboembòlica durant la pandèmia de COVID-19.
Encara que el focus està posat en la prevenció i gestió de la tromboembòlia venosa (TEV) i la profilaxi tromboembòlica per a la síndrome coronària aguda (SCA), moltes de les recomanacions són també rellevants per a altres afeccions que requereixen una profilaxi tromboembòlica. Els autors ofereixen orientacions clíniques, quan és factible, i també identifiquen àrees que requereixen d’una atenció urgent mitjançant futures investigacions.
METODOLOGIA
Un comitè directiu va seleccionar les preguntes que va considerar més rellevants per a la cura d’aquests pacients. Després, aquestes van ser enviades al grup d’autors, els quals, seguint un mètode Delphi, van elaborar unes recomanacions per consens. Les recomanacions es van informar mitjançant una revisió narrativa a partir d’una cerca bibliogràfica d’articles rellevants realitzada a PubMed fins el 12 d’abril de 2020, així com en el repositori de preimpressions de publicacions científiques medRxiv.
Les preguntes clíniques abordades en el document van incloure consideracions sobre pautes d’anticoagulació profilàctica o terapèutica en diversos subgrups de pacients amb COVID-19, i sobre profilaxi tromboembòlica en el context de la coagulació intravascular disseminada sospitada o confirmada.
El document inclou les següents seccions:
- Patogènesi i transmissió
- COVID-19 i paràmetres d’hemostàsia
- Tractaments en recerca per a COVID-19 i consideracions sobre la malaltia tromboembòlica
- Tractaments en recerca per a COVID-19 i agents antiplaquetaris
- Tractaments en recerca per a COVID-19 i anticoagulants
- COVID-19 i tromboembòlia venosa (TVE)
- Estratificació del risc i profilaxi a l’hospital
- Prolongació de la profilaxi de TEV després de l’alta.
- Diagnòstic de TEV en pacients amb COVID-19
- Paper del tractament d’anticoagulació empíric sense diagnòstic de TVE
- Incidència de tromboembòlia venosa
- Tractament mèdic de la TEV
- COVID-19 i teràpies d’intervenció per a la TVE
- COVID-19 i síndrome coronària aguda (SCA)
- COVID-19 i incidència de SCA
- COVID-19 i profilaxi tromboembòlica per al SCA
- COVID-19 i teràpies d’intervenció per al SCA
- Pacients crítics amb SARS-CoV-2 i gestió dels agents antitrombòtics
- Coagulació intravascular disseminada i consideracions sobre la profilaxi tromboembòlica
- Diagnòstic i tractament
- Maneig del sagnat
- Gestió de pacients amb malaltia tromboembòlica sense COVID-19
- Impacte de la COVID-19 en els treballadors de la salut i en els sistemes sanitaris
- Consideracions per als treballadors de la salut
- Consideracions per als sistemes sanitaris
- Paper de les societats professionals
- Consideracions de salut pública relacionades amb la cura per a la malaltia tromboembòlica
- Direccions futures i conclusions
INFORMACIÓ D’INTERÈS
El punt més rellevant del document és el de les recomanacions proposades per a la gestió de la teràpia tromboembòlica durant la pandèmia de COVID-19, que es detallen a continuació.
Pacients amb COVID-19 lleu (no ingressats)
- En pacients no ingressats amb COVID-19 lleu, hauria de recomanar-se incrementar la mobilitat. Encara que no hauria de perseguir-se un ús indiscriminat de tractament farmacològic per a la profilaxi de TVE, és raonable dur a terme una avaluació del risc de TEV i de sagnat. Podria estar indicada la profilaxi farmacològica després d’haver avaluat el risc de manera individualitzada en pacients amb un risc elevat de TEV sense risc alt de sagnat.*
- Es desconeix el risc de presentar COVID-19 greu a causa de l’ús d’agents antitrombòtics (p. ex. agents antiplaquetaris o anticoagulants). Si els pacients han estat prenent agents antitrombòtics a causa d’una malaltia tromboembòlica prèvia coneguda, haurien de continuar el seu tractament antitrombòtic segons el recomanat.
- En els pacients no ingressats que prenen antagonistes de la vitamina K i que no tenen uns INR estables recents, i que són incapaços de realitzar controls del INR en el seu domicili, és raonable que canviïn a un tractament amb un nou anticoagulant oral si no existeixen contraindicacions i no hi ha problemes d’accés o disponibilitat per al fàrmac. Si l’anticoagulant oral no està accessible o disponible, l’heparina de baix pes molecular pot ser una alternativa.*
Pacients amb COVID-19 moderada o greu sense coagulació intravascular disseminada (CID) (hospitalitzats)
- En els pacients ingressats amb COVID-19 hauria de realitzar-se una estratificació del risc per a decidir sobre la profilaxi de TEV.
- En els pacients ingressats amb COVID-19 sense CID, poden administrar-se dosis profilàctiques d’anticoagulants per a prevenir la TEV. *¥†
- Si la profilaxi farmacològica està contraindicada, es recomanable considerar la compressió mecànica intermitent.
- En els pacients ingressats amb COVID-19 sense CID, no hi ha dades suficients per a considerar l’ús rutinari amb dosis terapèutiques o intermèdies d’anticoagulació parenteral amb heparina no fraccionada o heparina de baix pes molecular. *‡
- En aquest moment no es pot recomanar el cribratge rutinari per a TEV (amb ultrasons d’extremitats inferiors bilateral) en els pacients hospitalitzats amb COVID-19 i amb dímer-D elevat (>1,500 ng/ml). &
Pacients amb COVID-19 moderada o greu i amb sospita o confirmació de CID (hospitalitzats)
- En els pacients amb COVID-19 moderada o greu i amb CID, però sense un sagnat evident, ha d’administrar-se anticoagulació profilàctica. *¥§
- En els pacients amb COVID-19 moderada o greu i amb sospita o confirmació de CID, però sense un sagnat evident, no existeixen dades suficients per a considerar l’ús sistemàtic del tractament d’anticoagulació parenteral amb dosis terapèutiques o intermèdies amb heparina no fraccionada o heparina de baix pes molecular. *β
- En els pacients amb COVID-19 moderada o greu i en tractament d’anticoagulació crònic amb sospita o confirmació de CID sense sagnat evident, seria raonable considerar la indicació d’anticoagulació, sospesant el risc de sagnat en prendre decisions clíniques sobre l’ajust de dosi o la interrupció. La majoria d’autors d’aquest manuscrit van recomanar reduir la intensitat de l’anticoagulació en aquesta circumstància clínica, tret que el risc de trombosi sigui excessivament elevat. ||
- En els pacients amb COVID-19 moderada o greu i amb indicació d’antiagregació doble (p. ex. una intervenció coronària percutània en els últims 3 mesos o un infart de miocardi recent) i amb sospita o confirmació de CID sense un sagnat evident, en absència d’evidència, les decisions sobre la teràpia d’antiagregació han de prendre’s de manera individualitzada. En general, és raonables continuar amb la teràpia d’antiagregació doble si el recompte de plaquetes és > 50.000, reduir-lo a teràpia d’antiagregació simple si el recompte de plaquetes està entre 25.000 i 50.000; i suspendre’l si el recompte és < 25.000. No obstant això, aquestes directrius podrien canviar-se en un o l’altre sentit depenent del risc relatiu individualitzat de complicacions tromboembòliques davant del sagnat.
- En els pacients que van estar ingressats per COVID-19 i que ara se’ls dóna l’alta, seria raonable realitzar cribratge de TEV de manera sistemàtica per considerar la profilaxi farmacològica durant 45 dies des de l’alta. Hauria de considerar-se la profilaxi farmacològica quan existeix un risc elevat d’esdeveniments trombòtics, sense un risc elevat de sagnat. *#
- Ha de recomanar-se la deambulació i l’activitat física.
Pacients amb COVID-19 i amb síndrome coronària aguda (SCA)
- Davant la presentació d’un infart de miocardi amb elevació del segment ST (IAMEST) i COVID-19, els clínics haurien de sospesar els riscos i la gravetat del IAMEST amb la gravetat potencial de la infecció per COVID-19 per al pacient, així com el risc d’infecció per COVID-19 per al clínic individual i per al sistema sanitari en el seu conjunt. Les decisions sobre la realització primària d’una intervenció coronària percutània o teràpia fibrinolítica haurien d’estar informades a partir d’aquesta valoració. *
Pacients sense infecció per COVID-19 que tenen malaltia tromboembòlica prèvia coneguda
- Es desconeix el risc de desenvolupar una infecció greu per COVID-19 per causa de l’ús d’agents antitrombòtics. Els pacients haurien de continuar prenent els agents antitrombòtics com els han recomanat.
- Amb la finalitat de minimitzar els riscos associats amb la interacció personal entre treballadors sanitaris i pacients, en la majoria dels casos seria preferible realitzar visites de seguiment a distància o per telemedicina.
Pacients sense infecció per COVID-19 que desenvolupen malaltia tromboembòlica
- Amb la finalitat de minimitzar els riscos associats amb la interacció personal entre treballadors sanitaris i pacients, haurien de prioritzar-se els tractaments domiciliaris o l’alta precoç.
- Amb la finalitat de minimitzar els riscos associats amb la interacció personal entre treballadors sanitaris i pacients, en la majoria dels casos seria preferible realitzar visites de seguiment a distància o per telemedicina.
Pacients sense infecció per COVID-19 però amb comorbiditats (p. ex. TEV prèvia, càncer actiu, malaltia cardiopulmonar major), que estan confinats en el seu domicili durant la pandèmia
- Les recomanacions inclouen augmentar la mobilitat i també seria raonable realitzar una avaluació del risc de TEV i de sagnat. Es podria considerar la profilaxi farmacològica després d’una avaluació individualitzada del risc en els pacients amb un risc elevat d’esdeveniments trombòtics i sense risc de sagnat.
NOTES
* Indica que les recomanacions es van aconseguir mitjançant un consens d’almenys el 66% dels autors per mitjà del mètode Delphi.
¥ Encara que no existeix evidència de qualitat alta, alguns membres del panell (55%) van considerar raonable usar compressió pneumàtica intermitent en pacients amb infecció greu per COVID-19, a més de la profilaxi farmacològica. Aspectes específics on existeixen dubtes a causa de les dades limitades disponibles són sobre la posició en pron així com la possibilitat d’una elevada incidència de trombosi venosa profunda asimptomàtica preexistent.
† Si es considera la profilaxi de TEV, pot administrar-se enoxaparina 40 mg/dia o un règim similar amb heparina de baix pes molecular (p. ex. dalteparina 5000 U/dia). Es pot considerar l’heparina subcutània (5000 U dues o tres vegades al dia) en els pacients amb disfunció renal (depuració de creatinina < 30 ml/min).
‡ Encara que la majoria del grup va realitzar aquesta recomanació, el 31,6% dels membres del grup estaven a favor d’una dosi d’anticoagulació intermèdia [p. ex. enoxaparina 1 mg/kg/dia, o enoxaparina 40 mg BID, o heparina no fraccionada amb un temps de tromboplastina parcial activat de 50-70] i el 5,2% va considerar l’anticoagulació terapèutica.
& La majoria dels investigadors van recomanar en contra del cribratge sistemàtic de TEV (68%); no obstant això, la resta de membres del grup (32%) van recomanar considerar fer aquesta prova.
§ la majoria dels investigadors van recomanar l’anticoagulació profilàctica (54%). Una minoria d’investigadors (29,7%) van votar a favor de dosis intermèdies d’anticoagulació parenteral en aquest context i el 16,2% va considerar l’anticoagulació terapèutica.
|| Mentre que la majoria d’investigadors va votar a favor de reduir la intensitat de l’anticoagulació si la indicació no era aguda (62%), aquesta pregunta no va aconseguir el llindar preestablert del 66%.
# La majoria del grup va recomanar l’ús profilàctic amb els nous anticoagulants orals directes (51%) i la minoria (24%) va recomanar heparina de baix pes molecular, quan estava disponible i era adequat.
Referències
[1] Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, Chuich T, Dreyfus I, Driggin E, Nigoghossian C, Ageno W, Madjid M, Guo Y, Tang LV, Hu Y, Giri J, Cushman M, Quéré I, Dimakakos EP, Gibson CM, Lippi G, Favaloro EJ, Fareed J, Caprini JA, Tafur AJ, Burton JR, Francese DP, Wang EY, Falanga A, McLintock C, Hunt BJ, Spyropoulos AC, Barnes GD, Eikelboom JW, Weinberg I, Schulman S, Carrier M, Piazza G, Beckman JA, Steg PG, Stone GW, Rosenkranz S, Goldhaber SZ, Parikh SA, Monreal M, Krumholz HM, Konstantinides SV, Weitz JI, Lip GYH. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up. J Am Coll Cardiol. 2020 Apr 15. pii: S0735-1097(20)35008-7. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.04.031
Aquesta informació ha estat redactada per investigadors del Centre Cochrane Iberoamericà per contribuir a sintetitzar i actualitzar els resultats de la recerca disponible en relació amb la pandèmia provocada pel coronavirus SARS-CoV-2. Cap altra institució o organisme queda compromès pel contingut d’aquesta informació.
